ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | ||||||||||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||||||
час. | мин. | |||||||||||
(время составления акта) | ||||||||||||
АКТ N_____ | ||||||||||||
Наименование организации | ||||||||||||
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ИНН, КПП) | ||||||||||||
Адрес (место нахождения) организации | ||||||||||||
(адрес (место нахождения) и (или) адрес фактического нахождения юридического лица, адрес индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
Основание для проведения проверки: | ||||||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) | ||||||||||||
Акт составлен: | ||||||||||||
(Ф.И.О., наименование должности лица, составившего настоящий акт, и наименование органа государственного контроля (надзора)) | ||||||||||||
Причины невозможности проведения плановой (внеплановой) выездной (документарной) проверки: | ||||||||||||
Приложения: | 1. | |||||||||||
2. | ||||||||||||
(должность лица органа государственного контроля (надзора), составившего настоящий акт) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица органа государственного контроля (надзора), составившего настоящий акт) | ||||||||||
(должность лица органа государственного контроля (надзора), составившего настоящий акт) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица органа государственного контроля (надзора), составившего настоящий акт) | ||||||||||
Иные лица, участвовавшие при составлении акта: | ||||||||||||
(должность, название организации, Ф.И.О. и (или) Ф.И.О. физического лица, подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"