фамилия | ||||||||||||||||||
имя, отчество | ||||||||||||||||||
гражданство | ||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||
место рождения | ||||||||||||||||||
умер(ла) | ||||||||||||||||||
число, месяц, год (цифрами и прописью) | ||||||||||||||||||
в | , | |||||||||||||||||
часы, минуты (цифрами) | ||||||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | |||||||||||||||
составлена запись акта о смерти N | ||||||||||||||||||
Место смерти | ||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | ||||||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 02.07.2018,
N 0001201807020034