фамилия | |||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||
гражданство | |||||||||||||||
национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени) | |||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||
переменил(а) фамилию, имя, отчество на | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | ||||||||||||
составлена запись акта о перемене имени N | |||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | |||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Изображение Государственного герба Российской Федерации