фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||
усыновлен (удочерена) | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство | |||||||||||||||||||||
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении) | |||||||||||||||||||||
и | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство | |||||||||||||||||||||
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении) | |||||||||||||||||||||
с присвоением ребенку фамилии | |||||||||||||||||||||
имени | отчества | ||||||||||||||||||||
и указанием даты рождения " | " | г. | |||||||||||||||||||
места рождения | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | ||||||||||||||||||
составлена запись акта об установлении отцовства N | |||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Изображение Государственного герба Российской Федерации