фамилия | |||||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||||
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||||
признан отцом ребенка | |||||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||||
родившегося " | " | г. | |||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||||
у | |||||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||||
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства) | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||||
с присвоением ребенку фамилии | |||||||||||||||||||||||
имени | отчества | , | |||||||||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | ||||||||||||||||||||
составлена запись акта об установлении отцовства N | |||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Изображение Государственного герба Российской Федерации