Брак между | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака) | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||
и | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака) | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||||
место рождения | |||||||||||||||||||||
прекращен | |||||||||||||||||||||
число, месяц, год (цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
на основании | |||||||||||||||||||||
от " | " | г., | |||||||||||||||||||
о чем | года | месяца | числа | ||||||||||||||||||
составлена запись акта о расторжении брака N | |||||||||||||||||||||
После расторжения брака присвоена фамилия: | |||||||||||||||||||||
ему (ей) | |||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||
Свидетельство выдано | |||||||||||||||||||||
фамилия | |||||||||||||||||||||
имя, отчество | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Изображение Государственного герба Российской Федерации