фамилия | ||||||||||
имя, отчество | ||||||||||
родился(лась) | ||||||||||
число, месяц, год (цифрами и прописью) | ||||||||||
место рождения | ||||||||||
, | ||||||||||
о чем | года | месяца | числа | |||||||
составлена запись акта о рождении N | ||||||||||
Отец | ||||||||||
фамилия | ||||||||||
имя, отчество | ||||||||||
гражданство | ||||||||||
национальность (вносится по желанию отца) | ||||||||||
Мать | ||||||||||
фамилия | ||||||||||
имя, отчество | ||||||||||
гражданство | ||||||||||
национальность (вносится по желанию матери) | ||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||
наименование органа записи актов гражданского состояния | ||||||||||
Дата выдачи "____"____________ ______ г. | ||
м.п. | Руководитель органа | |
серия, номер | ||
Изображение Государственного герба Российской Федерации