от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | 3. Отчество | |
4. | Дата рождения | ||
5. | Место рождения | ||
6. | Пол | 7. Гражданство | |
8. | Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) | ||
9. | Момент смерти/дата смерти | ||
10. | Место смерти | ||
11. | Причина смерти | ||
Оборотная сторона
12. | Документ, подтверждающий факт смерти | |||||
13. | Последнее место жительства умершего | |||||
14. | Выдано свидетельство | серия_______ N______________ | ||||
15. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический | |||||
адрес организации, сделавших | V | |||||
заявление о смерти | (подпись) | |||||
16. | Иные сведения и служебные отметки | |||||
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) |