от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Дата рождения | ||
5. | Место рождения | ||
6. | Дата составления и номер записи акта о рождении | ||
7. | Гражданство | ||
8. | Национальность* | ||
Оборотная сторона
9. | Место жительства | |||
10. | Выдано свидетельство | серия_______ N______________ | ||
11. | Подпись лица, | V | ||
переменившего имя | (подпись) | |||
12. | Иные сведения и служебные отметки | |||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||
Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210х148 (мм) |