ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N____
от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Дата составления и номер записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
МАТЬ | ОТЕЦ | ||
8. | Фамилия | ||
9. | Имя | ||
10. | Отчество | ||
11. | Дата рождения | ||
12. | Место рождения | ||
13. | Гражданство | ||
14. | Национальность* | ||
15. | Место жительства | ||
Оборотная сторона
16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | ||||
17. | Выдано свидетельство | серия______ N_______________ | |||
18. | Иные сведения и служебные отметки | ||||
19. | Фамилия, имя, отчество, | V | V | ||
место жительства заявителя (заявителей) | (подпись) | (подпись) | |||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||
Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210х148 (мм) |