от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | ||||
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | |||
1. | Фамилия | |||
2. | Имя | |||
3. | Отчество | |||
4. | Дата рождения | |||
5. | Место рождения | |||
6. | Дата составления и номер записи акта о рождении | |||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | ||||
ОТЕЦ | МАТЬ | |||
7. | Фамилия | |||
8. | Имя | |||
9. | Отчество | |||
10. | Гражданство | |||
11. | Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) | |||
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | ||||
ОН | ОНА | |||
12. | Фамилия | |||
13. | Имя | |||
14. | Отчество | |||
15. | Гражданство | |||
16. | Национальность (вносится по желанию усыновителя) | |||
Оборотная сторона
17. | Место жительства усыновителей | |||||||
18. | Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей | |||||||
19. | Основание для государственной регистрации усыновления | |||||||
20. | Записываются ли усыновители (усыновитель) | |||||||
21. | Выдано свидетельство | серия__________ | N_______________ | |||||
22. | Иные сведения и служебные отметки | |||||||
23. | Фамилия, имя, отчество, | V | V | |||||
место жительства заявителя (заявителей) | (подпись) | (подпись) | ||||||
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||
Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210х297 (мм) |