Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния и форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 15.10.2018 на основании приказа Минюста России от 01.10.2018 N 202)

от "

"

г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия
до расторжения брака

2.

Фамилия
после расторжения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Первый или повторный брак*

11.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак*

12.

Дата прекращения брака

13.

Основание для государственной регистрации расторжения брака

14.

Дата составления и номер записи акта о заключении брака

15.

Место жительства

ОН

ОНА

16.

Документ, удостоверяющий личность

17.

Выдано свидетельство

серия________

N___________

серия________

N___________

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя,

V

V

отчество, место жительства заявителя (заявителей)

(подпись)

(подпись)

Печать органа

Специалист

записи актов гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210х297 (мм)