от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК | |||
ОН | ОНА | ||
1. | Фамилия | ||
2. | Фамилия | ||
3. | Имя | ||
4. | Отчество | ||
5. | Дата рождения | исполнилось__________ | исполнилось__________ |
Возраст | |||
6. | Место рождения | ||
7. | Гражданство | ||
8. | Национальность* | ||
9. | Образование* | ||
10. | Семейное положение до вступления в настоящий брак | ||
11. | Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака | ||
12. | Количество общих детей, | ||
13. | Место жительства | ||
14. | Документ, удостоверяющий личность | ||
Оборотная сторона
15. | Выдано свидетельство | серия | N | ||||
16. | Иные сведения и служебные отметки | ||||||
17. | Подписи лиц, | V | V | ||||
заключивших брак | (подпись) | (подпись) | |||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст.14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
(подписи лиц, вступающих в брак) | ||
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||
Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210х297 (мм) |