от " | " | г. | ||||
(первый, второй экземпляры) | ||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
1. | Фамилия | ||
2. | Имя | ||
3. | Отчество | ||
4. | Пол | ||
5. | Дата рождения | ||
6. | Место рождения | ||
7. | Количество родившихся детей | ||
8. | Живорожденный или мертворожденный | ||
9. | Документ, подтверждающий факт рождения ребенка | ||
10. | Основание восстановления записи акта о рождении | ||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
ОТЕЦ | МАТЬ | ||
11. | Фамилия | ||
12. | Имя | ||
13. | Отчество | ||
14. | Дата рождения | ||
15. | Место рождения | ||
16. | Гражданство | ||
17. | Национальность* | ||
Оборотная сторона
ОТЕЦ | МАТЬ | |||||
18. | Место жительства | |||||
19. | Сведения об отце указаны на основании | |||||
20. | Выдано свидетельство | серия | N | |||
21. | Иные сведения и служебные отметки | |||||
22. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, | |||||
заявивших о рождении | V | V | ||||
ребенка | (подпись) | (подпись) | ||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа | Специалист | |||
записи актов гражданского | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
состояния | Руководитель органа записи | |||
актов гражданского состояния | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: | ||||
Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210х297 (мм) |