(в ред. постановления Правительства Ростовской области от 17.08.2023 N 614)
Главе администрации
_________________________________
(городского округа
(муниципального района)
в Ростовской области)
_________________________________
(фамилия, инициалы)
от гражданина(ки) _______________
________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
Телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)
__________________________________________________________________________,
(год рождения, адрес места жительства (регистрации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования)
Состав семьи:
1. Жена (муж) - ___________________________________________________________