В Государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты
населения N ___"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
Дата рождения "___" ____________ года
Документ, удостоверяющий личность
_________________ серия ____ N ______
(вид документа)
_____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________
Адрес места жительства ______________
_____________________________________
Телефон _____________________________
СНИЛС _______________________________
Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты (рекомендуемая форма)
В соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О
донорстве крови и ее компонентов", Порядком осуществления ежегодной
денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор
России", утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 11 июля 2013 года N 450н, прошу установить мне ежегодную
денежную выплату как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор
России", "Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть)
К настоящему заявлению прилагаю копию удостоверения утвержденного
образца
__________________________________________________________________________