ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Департамент экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________
(дата, номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания)
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _________________________________________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон заявителя _________________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя _________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания) ______________________ с __________________________.
(регистрационный номер (дата (при необходимости))
лицензии, дата выдачи)
Необходимость направления решения о досрочном прекращении действия лицензии
в форме электронного документа по адресу электронной почты: да/нет (нужное
подчеркнуть); через МФЦ: да/нет (нужное подчеркнуть); посредством Единого
портала: да/нет (нужное подчеркнуть)
Руководитель заявителя _______________/____________________________/