Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственной социальной помощи семьям (одиноко проживающим гражданам) со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на душу населения в Ямало-Ненецком автономном округе" (с изменениями на 3 октября 2024 года)

___________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    1.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    2.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

    3.  Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

    4. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.