Территориальный орган социальной защиты населения
Дата выдачи: _____________________
Дата обращения: ____________________
N заявления: _______________________
N дела: ____________________________
Районный коэффициент: ______________
Пособие: Пособие на ребенка
Протокол N ____ от __________________________
Гр. ФИО
Пол ___________
Дата рождения ______________
Паспорт РФ серия: _______ N __________
Адрес: ___________________________________________________________________________________
Банк: ___________________________ Счет ________________________ с ________________________
Список детей, на которых назначено пособие (выплата)
Ребенок | Удостоверение личности | Дата рождения |
Назначения
Сумма | Период |
с ___________ по ______________ |
Семья в составе:
N п/п ФИО Дата рождения Статус в семье Назнач Учит
Учит в
МСП
доходы расч
1
2
3