Руководителю органа социальной защиты
населения_____________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес _____________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Паспорт серия ______ N ________ Дата выдачи _________ Кем выдан ___________
СНИЛС (при наличии) ________________________________________
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки,
серия ______ N __________ Дата выдачи __________ Кем выдан ________________
Прошу предоставить государственную услугу по снижению стоимости лекарств по
рецепту врача на 50% в соответствии с Областным законом
N___________ от ________________.
Выплату прошу производить _________________________________________________
(N почтового отделения или N счета
в кредитном учреждении)
Перечень представленных документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а); обязуюсь
в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о
наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты (перемена места жительства и др.).
"___" _________________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)