Руководителю
__________________________________
(наименование ОСЗН)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
(адрес места регистрации заявителя)
паспорт: _________________________
__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________
СНИЛС (при наличии)
тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)