О внесении изменений в Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 31 марта 2016 года N 167 "Об утверждении Административных регламентов предоставления отдельных государственных услуг в сфере социальной защиты населения, предоставляемых в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Калининградской области"

Действующий

Фамилия, имя, Отчество (при наличии)

Дата рождения

Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)

Степень родства с заявителем

Адрес регистрации (временной регистрации)

Адрес проживания

ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): __________________________________

СНИЛС: _______________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном

порядке): _________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ________________, адрес электронной почты: _______________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):


N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		x	x
2			x	x
3		x		x

8. Дополнительные сведения об обстоятельствах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки (указать нужное):

- пенсию _________________________________________________________________;

(не получаю/получаю; орган, в котором осуществляется пенсионное

обеспечение)