Оборотная сторона
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление _________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные документы
___________________________________________________________________________
(перечень документов с реквизитами)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы принял и проверил
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)
"____" _____________ 20__ г. ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)".