Форма N 3
к Положению
о порядке предоставления
неработающим пенсионерам
Российской Федерации,
имеющим стаж работы
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
40 и более календарных лет
социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку в санаторий ______________
___________________________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________ по ____________________________
Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________
___________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
К настоящему заявлению прилагаю:
N пп. | Перечень документов | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. |
__________________________ __________________________