___________________________________________________________________________
(Наименование государственного учреждения или органа
государственной власти)
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефоны
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
Заявление N
о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
ФИО льготодержателя, дата рождения, статус
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.