Главе администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
от гражданина ___________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на
территории ___________________________________________________ в Республике
(наименование муниципального образования)
Марий Эл.
"___"__________________ г. ______________ ______________________".
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)