Главе администрации муниципального
образования в Республике Марий Эл
от гражданина ___________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие членам семьи
(семье) погибшего (умершего) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
___________________________________________________________________________
дата рождения, дата смерти,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства (регистрации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории __________________________
(наименование муниципального образования)
в Республике Марий Эл, а также выплатить единовременное пособие в размере,
равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню
услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Супруг (супруга) - _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - __________________________________________________________________