"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан
В _______________________________________
(Наименование территориально
обособленного структурного
подразделения Министерства)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: __________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
┌═‰
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
└═… (попечителем)
┌═‰
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
└═…
┌═‰