"Приложение 5
к Порядку организации работы по заключению
договоров о приемной семье для граждан
пожилого возраста и инвалидов, проживающих
на территории Иркутской области
Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной
защиты населения по ______________________________________________________"
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (пересчитать/возобновить):
Ежемесячную денежную выплату гражданину, осуществляющему
уход за гражданином, нуждающимся в социальной помощи
___________________________________________________________________________
В соответствии с Законом Иркутской области от 1 июня 2018 года
N 43-ОЗ "О приемной семье для граждан пожилого возраста и
инвалидов в Иркутской области"
___________________________________________________________________________
нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения
На основании договора о создании приемной семьи:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения гражданина, нуждающегося в социальной
помощи, группа инвалидности (при наличии)
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________