"Приложение 2
к Порядку организации работы по заключению
договоров о приемной семье для граждан
пожилого возраста и инвалидов, проживающих
на территории Иркутской области
Руководителю _________________________
______________________________________
(наименование учреждения)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
______________________________________
при наличии), дата рождения, документ,
______________________________________
удостоверяющий личность, серия,
______________________________________
номер, кем и когда выдан,
______________________________________
орган, выдавший его, место жительства
______________________________________
(пребывания), контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОЗДАНИИ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
И ИНВАЛИДОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Прошу заключить со мной договор о приемной семье для граждан пожилого
возраста и инвалидов, проживающих на территории Иркутской области (далее -
приемная семья), в связи с моим желанием создать приемную семью.
Прошу указать предполагаемое место жительства приемной семьи:
по моему месту жительства (пребывания)/по месту жительства гражданина,
нуждающегося в социальной помощи (нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что работаю __________________________________________________
______________________________________________________________________.
(указать наименование организации и должности)
Сообщаю об отсутствии обстоятельств, препятствующих созданию приемной