10. Наименование, адреса Сторон
Учреждение: Гражданин, Гражданин, нуждающийся в
осуществляющий уход: социальной помощи:
______________________ ______________________ ____________________________
(Ф.И.О. директора) (Ф.И.О.) (Ф.И.О., дата рождения)
______________________ ______________________ _____________________________
______________________ паспорт серия ________ _____________________________
(наименование)
N ________ выдан _____ паспорт серия _______________
______________________ ______________________ N ________ выдан ____________
______________________ ______________________ _____________________________
Адрес: _______________ ______________________ _____________________________
______________________ зарегистрирован _____________________________
______________________ по адресу: ___________ зарегистрирован
Реквизиты: ______________________ по адресу: __________________
______________________ ______________________ _____________________________
______________________ ______________________ _____________________________
(подпись)
______________________ ______________________ _____________________________
(расшифровка подписи) (подпись)
______________________ _____________________________
(расшифровка подписи)
___________________________
(подпись руководителя/иного
уполномоченного лица)
______________________
(расшифровка подписи)
М.П.".