"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств областного
материнского (семейного) капитала"
Руководителю
______________________________________
(наименование уполномоченного
______________________________________
государственного учреждения
______________________________________
Омской области, находящегося
______________________________________
в ведении Министерства труда
______________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного
материнского (семейного) капитала
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
Статус (мать, отец, ребенок) | Дата рождения | |||||||||||||||
Место рождения | Гражданство | |||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | ||||||||||||||||
Наименование | Серия и номер | |||||||||||||||
Дата выдачи | Кем выдан | |||||||||||||||
Сведения о месте жительства и месте пребывания (с даты возникновения права на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал)) | ||||||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания | ||||||||||||||||
Дата регистрации | Телефон | |||||||||||||||
Адрес (адреса) предыдущего места жительства и места пребывания | ||||||||||||||||
Сведения о сертификате на семейный капитал | ||||||||||||||||
Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение семейного капитала | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения (усыновления) | ||||||||||||||||
Сведения о других детях | ||||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | ||||||||||||||
Сведения о супруге | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом) | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания, телефон | ||||||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, а также сведения о выдавшей его организации | ||||||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации | ||||||||||||||||
прошу направить средства семейного капитала на:
1) улучшение жилищных условий на территории Омской области
___________________________________________________________________________
(направление расходования)
___________________________________________________________________________
в соответствии с подпунктом _________ пункта 12 Порядка распоряжения
средствами семейного капитала, утвержденного постановлением Правительства
Омской области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по реализации статьи
41.1 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий