Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области" | ||||||||
Первое | Повторное | |||||||
1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе: | ||||||||
Сумма микрозайма/займа, руб. | Срок, мес. | |||||||
Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП - назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса) | ||||||||
Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник): | ||||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||
Дата регистрации: "_____" _____________ ______ года | ||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||||||||
2. Адрес Заемщика | ||||||||
Юридический (место ведения бизнеса) | Фактический (место ведения бизнеса) | |||||||
Индекс ___________ Город __________________________ Муниципальный район _______________________________ Населенный пункт _______________________________ Улица _________________________ N дома _________, N корпуса _____, N кв. _______ | Индекс ___________ Город _________________________ Муниципальный район _______________________________ Населенный пункт _______________________________ Улица _________________________ N дома ________, N корпуса _____, N кв. ______ | |||||||
Интернет-сайт: | e-mail: | |||||||
3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами | ||||||||
Да | Нет | |||||||
4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организации | |||||
N | Наименование организации | Вид взаимосвязи | Доля УК, % | ||
5. Сведения об индивидуальном предпринимателе | |||||
ФИО | |||||
Дата и место рождения | |||||
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения) | |||||
Адрес регистрации: | |||||
Образование | |||||
Стаж работы в данной компании | |||||
Стаж работы в данной отрасли | |||||
Тел. | , моб. тел. | E-mail | |||
6. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки) | |||||
ФИО: | |||||
моб. телефон: | |||||
e-mail: | |||||
7. Вид деятельности организации | ||||
N | Вид деятельности | Доля доходов в выручке (%) | Факт. дата начала деятельности | |
Деятельность Заемщика подлежит лицензированию | да | нет | ||
Наличие лицензии | да | нет | ||
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.) | да | нет | ||
8. Информация о проекте | ||||
Краткое описание проекта: | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
(что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается) | ||||
Общая стоимость проекта | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
(сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных) | ||||
9. Характеристика площадей, занимаемых ИП для ведения бизнеса | ||||||||||||
N | Наименование собственника помещения (у кого арендуется) | Тип объекта (Офисные, производственные, складские, иное) | Местонахождение помещения | Площадь, кв. м | Дата окончания аренды | |||||||
10. Информация об открытых расчетных счетах ИП | ||||||||||||
N | Наименование банка | Номер счета | Дата открытия | Среднемесячные обороты, руб. | ||||||||
Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях | ||||||||||||
Есть | Нет | |||||||||||
11. Кредитная история: ______ (да/нет), если "да" расшифровать за последние три года: | |||||||
N | Название банка | Сумма по договору, в руб. | Остаток задолженности на текущую дату, в руб. | Дата получения | Дата погашения кредита | Вид обеспечения (залога) | Указать были ли просрочки (да/нет) |
12. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр. | |||||||||
N | Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств, в руб. | Срок окончания действия обязательства | ||||||
13. Выданные гарантии, поручительства | |||||||||
N | За кого | В пользу кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | ||||
14. Полученные гарантии, поручительства | |||||||||
N | От кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | |||||
15. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | |||||||||
N | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме пр-ва/продаж, % | Торговая наценка, % | ||||||
16. Основные поставщики: | |||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||
предоплата/рассрочка платежей в днях | нал/безнал | ||||||||
17. Основные покупатели/клиенты: | |||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||
предоплата/рассрочка платежей в днях | нал/безнал | ||||||||
18. Основные конкуренты: | |||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуг | |||||||
20. Применяемая система налогообложения | |||||||||
Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВД, ЕСХН.): | |||||||||
21. Прочая информация: | |||||||||
Численность персонала на конец предыдущего года: ________ чел. | |||||||||
Численность персонала на дату подачи заявления: __________ чел. | |||||||||
Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): ____________ руб. | |||||||||
Размер полученной выручки на конец предыдущего года: _____________ руб. | |||||||||
Размер налоговых выплат на конец предыдущего года: _______________ руб. | |||||||||
Размер полученной выручки на дату подачи заявления: _______________ руб. | |||||||||
Заемщик заявляет и подтверждает:
1) отсутствие в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего
срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3
(трех) месяцев), предшествующих дате обращения за получением
микрозайма/займа МКК ФСРМСП, нарушений условий ранее оказанной
государственной поддержки, а также заключенных кредитных договоров,
договоров займа, договоров лизинга и т.п.;
2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от
срока хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести) месяцев),
предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП,
фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе
наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное