"Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи
населению <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Данные лабораторных исследований:
Анализ кала на яйца гельминтов (для несовершеннолетних): _____, дата ______
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию: _________________________, дата _____________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Заключение гинеколога/уролога (с 15 лет): _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение дерматолога: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение терапевта/педиатра: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия: 10 дней с даты выдачи
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись врача /________/____________________/
расшифровка подписи