"Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной ситуации <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (с какого времени, дата последнего
обострения): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, ветряная
оспа, краснуха, гепатит, эпидпаротит): ____________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ мочи: ____________________________________, дата _____________
Общий анализ крови: ___________________________________, дата _____________
Анализ кала на яйца гельминтов: _______________________, дата _____________
Анализ кала на энтеробиоз: ____________________________, дата _____________
Серологическое обследование на носительство HBs, Ag, HCV, сифилис (RW) (для
лиц старше 12 лет), ВИЧ: __________________________________________________
Реакция Манту (до 15 лет): ________________________________________________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Данные о профилактических прививках (форма N 063/у (карта профилактических