Реквизиты получателя средств ______________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
Номер банковской карты платежной системы МИР ______________________________
либо номер счета, к которому не привязаны пластиковые карты других
платежных систем __________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ ____________________
(подпись заявителя) (дата)