ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введена приказом Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 21.09.2021 N 182-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением
государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ____________, район, город, иной населенный
пункт ____________________________________________________________________,
улица ________________, номер дома ______, корпус ______, квартира _______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс _____________, район, город, иной населенный
пункт ____________________________________________________________________,
улица ________________, номер дома ________, корпус _____, квартира ______.
4. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование | Когда выдан | ||
Серия и номер | Код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |