Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выплата ежемесячного пособия опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" (с изменениями на 2 ноября 2023 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                об изменении персональных данных, сведений,

          с учетом которых предоставляется государственная услуга

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,   удостоверяющем   личность,   или   документе,   подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс _______________________________, регион, район, город, иной

населенный пункт __________________________________________________________

____________________________________________________________________, улица

________________________________, номер дома __________, корпус __________,

квартира ______.

2. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

3. Дата рождения: _________________________________________________________

4. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

5. В соответствии с представленными документами прошу изменить:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

Кредитная организация, с которой заключен договор на обслуживание:

___________________________________________________________________________