ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 14.12.2023 N 195-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением
государственной услуги "Предоставление гражданам, удостоенным почетного
звания Ямало-Ненецкого автономного округа "Почетный гражданин
Ямало-Ненецкого автономного округа",
ежемесячного материального обеспечения"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный
пункт ______________________________________________________________, улица
________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный
пункт ______________________________________________________________, улица
________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
4. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.