ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 07.10.2021 N 197-ОД, от 21.06.2023 N 102-ОД, от 14.12.2023 N 195-ОД)
В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
Заявление
об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых
предоставляется государственная услуга в части
предоставления ежемесячного материального обеспечения
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________;
улица _________________________________; номера: дома _____, корпуса _____,
квартиры ________.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | Дата рождения | ||
Код подразделения | Место рождения |
5. Прошу на основании представленных мною документов ежемесячное
материальное обеспечение (нужное отметить знаком "V"):
┌═══‰
│ │ приостановить (основание) ___________________________________________