ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента экономики ЯНАО от 11.03.2021 N 137-О)
В департамент экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при
оказании услуг общественного питания в связи с реорганизацией организации
Заявитель ________________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ИНН/КПП заявителя ________________________________________________________.
Местонахождение заявителя (юридический адрес): ____________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес электронной почты __________________________________________________.
(для осуществления лицензирующим органом переписки,
направления решений, извещений, уведомлений)
Телефон заявителя ________________________________________________________.
Наименование банка, номер расчетного счета в банке ________________________
__________________________________________________________________________.
Просит в связи с реорганизацией ___________________________________________
переоформить лицензию _________________________ на срок __________________.
(регистрационный номер, (срок, на который
дата выдачи) испрашивается
лицензия)
N п/п | Тип и наименование (при наличии) объекта общественного питания | Местонахождение обособленного(ых) подразделения(ий) заявителя, в котором(ых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности по розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение) | КПП обособленного подразделения | Значения координат объекта общественного питания | Площадь зала обслуживания посетителей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. |
Регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,