ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента экономики ЯНАО от 11.03.2021 N 137-О)
В департамент экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель ________________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица (организации))
ИНН/КПП заявителя ________________________________________________________.
Местонахождение заявителя (юридический адрес): ____________________________
__________________________________________________________________________.
(индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, квартира)
Адрес электронной почты заявителя _________________________________________
(для осуществления лицензирующим органом
переписки, направления решений,
извещений, уведомлений)
Телефон заявителя ________________________________________________________.
Наименование банка, номер расчетного счета в банке ________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на
__________________________________________________________________________.
(срок, на который испрашивается лицензия)
N п/п | Тип и наименование (при наличии) стационарного торгового объекта | Местонахождение обособленного(ых) подразделения(ий) заявителя, в котором(ых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности по розничной продаже алкогольной продукции (субъект РФ, район, город, улица, дом, корпус, строение, помещение) | КПП обособленного подразделения | Значения координат стационарного торгового объекта |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. |
Регистрационные данные водного судна, присвоенные ему в установленном