ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Департамент социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа
----------------------------------------------------------------------
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением государственной
услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный
пункт ____________________________________________________________________,
улица __________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________,
улица _________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
4. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Дата рождения заявителя: _______________________________________________
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: