(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 21.09.2021 N 181-ОД, от 07.03.2024 N 33-ОД, от 03.10.2024 N 142-ОД)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Департамент социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа
---------------------------------------------------------------------------
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячного пожизненного
материального обеспечения (ежемесячной денежной выплаты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ____________________, регион, район, город, иной населенный
пункт _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира ________.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Дата рождения: _________________________________________________________
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование | Когда выдан | ||
Серия и номер | Код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при наличии)