Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Назначение, перерасчет и выплата пенсии за выслугу лет" (с изменениями на 17 октября 2023 года)



Приложение N 10
к Административному регламенту департамента социальной
защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Назначение,
перерасчет и выплата пенсии за выслугу лет"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(введено приказом Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.09.2020 N 366-ОД)



                                            В департамент социальной защиты

                                            населения Ямало-Ненецкого

                                            автономного округа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги


___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))


    1.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    2.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

    3. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

    4. Дата рождения заявителя: ___________________________________________

    5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование

Когда выдан

Серия и номер

Код подразделения

Кем выдан

Место рождения


6. Сведения об уполномоченном представителе:

___________________________________________________________________________