ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено приказом Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 18.09.2020 N 366-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации, связанной с предоставлением
государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
4. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.