ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.03.2021 N 67-ОД, от 25.05.2023 N 92-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых
предоставляется государственная услуга
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Контактный телефон: _____________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
5. Прошу предоставление ежемесячного дополнительного материального
обеспечения производить через:
организацию федеральной почтовой связи, расположенную на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа ________________________________________