ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.03.2021 N 67-ОД, от 07.09.2021 N 170-ОД, от 25.05.2023 N 92-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного дополнительного
материального обеспечения граждан за особые заслуги
перед автономным округом
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Прошу назначить ежемесячное дополнительное материальное обеспечение
граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом.
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства): почтовый индекс ___________, район,
город, иной населенный пункт ________________, улица ___________________,
номер дома ________, корпус ______, квартира ____.
3. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________.
6. Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при
наличии) _________________________________________________________________.