Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление региональной социальной доплаты к пенсии" (с изменениями на 29 сентября 2021 года) (утратил силу на основании приказа Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.02.2022 N 25-ОД)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      об отказе от получения региональной социальной доплаты к пенсии

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин   Российской   Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без

гражданства.

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс _______________, район, город, иной населенный пункт ______

___________________________, улица ___________________, номер дома _______,

корпус ____, квартира ____.

3.   Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс _____________, район, город, иной населенный пункт ________

_____________________________, улица _________________, номер дома _______,

корпус ___, квартира ___.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Сведения о заявителе:

6. Сведения об уполномоченном представителе:

___________________________________________________________________________