ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 27.08.2019 N 186-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении, восстановлении, продлении предоставления
региональной социальной доплаты к пенсии
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________________________
2. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа
(заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или
ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на
территории автономного округа): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта,
___________________________________________________________________________
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________.
4. Сведения о месте пребывания (заполняется на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания) ________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера
___________________________________________________________________________
дома, корпуса, квартиры)
5. Телефон, адрес электронной почты (при наличии):
Номер телефона: ________________________________________________________